醫(yī)療PPP會是下一個“風口”嗎？
當前，我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正在深入推進，商業(yè)保險參與新醫(yī)改工作進入新的發(fā)展階段，面臨著前所未有的機遇和挑戰(zhàn)。在此背景下，通過使用一套較為成熟的理論和新的視角，從理論和實踐角度去全面審視商業(yè)保險在醫(yī)療保障領域中和政府合作的關系，或?qū)⒕哂刑貏e的收獲和意義。
一、PPP模式的概念和內(nèi)涵
PPP（Public Private Partnership），即公私合作伙伴關系，是指公共部門和私人部門為提供公共產(chǎn)品或服務而建立起來的一種合作伙伴關系。過去的二三十年間，PPP理論被世界各國和國際組織廣泛應用于交通、廢物處理、教育、國防、醫(yī)療、住房等公共事業(yè)和基礎設施建設等領域。經(jīng)過大量實踐驗證，該模式被認為是能夠有效解決提供公共服務時“市場經(jīng)營失靈”和“政府經(jīng)營低效”問題的一種投資、建設與經(jīng)營方式。
PPP的定義和形式在世界范圍內(nèi)并不統(tǒng)一，世界銀行、聯(lián)合國、歐盟、美國和加拿大的PPP國家委員會等組織都對其有各自的界定。綜合來看，可以從四個方面理解PPP模式的內(nèi)涵：一是引入的主要目的是為了減輕財政負擔或提升政府管理效率；二是PPP存在的基礎是比較優(yōu)勢與資源互補；三是PPP的執(zhí)行保障依賴于協(xié)議或合同，而非行政干預的手段；四是PPP模式參與各方是平等的，通過科學機制滿足和平衡各方的利益需求，才能形成穩(wěn)定、長期的合作伙伴關系。
二、PPP模式在國外醫(yī)療保障領域的實踐
近三十年來，世界上多個國家以管理競爭理論為指導，相繼開展了社會醫(yī)療保險制度的改革，越來越多地引入市場機制參與社會醫(yī)療保障管理并同時強化政府監(jiān)管。美國、德國、瑞士、荷蘭等國家在法定保險業(yè)務中引入了“特許經(jīng)營”的競爭性市場化經(jīng)辦模式，英國等實施政府社會醫(yī)保管理的國家則開始將部分工作“外包”給競爭性商業(yè)保險機構(gòu)。
（一）美國在政府保障計劃中引入商業(yè)服務。
美國的醫(yī)療保障主要由商業(yè)保險和政府保障計劃兩部分構(gòu)成，其中政府保障計劃主要針對老年人和殘疾人（Medicare）、低收入人群(Medicaid)、中低家庭收入兒童(CHIP)、退伍軍人等，覆蓋范圍約為1億人，政府財政負擔相關醫(yī)療費用。作為高度奉行市場價值取向的國家，美國不僅通過稅收優(yōu)惠等政策鼓勵和扶持商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，而且在政府醫(yī)療保障計劃中，注重運用商業(yè)保險公司的力量。一是商業(yè)保險公司為政府保障計劃提供信息咨詢、理賠經(jīng)理等專業(yè)化服務，不承擔基金運行風險，按照約定收取一定管理費用。二是政府在包括保險公司在內(nèi)的符合條件的管理式醫(yī)療保健組織中公開招標，與其簽訂合同并監(jiān)督條款履行，保健組織承擔起原先由政府開展的醫(yī)療服務費用支付職責。政府需支付費用通常是固定的，管理保健組織通過對實際醫(yī)療行為管理實現(xiàn)自負盈虧。醫(yī)療服務消費者具有選擇權，可以根據(jù)享受的服務質(zhì)量和態(tài)度，決定是否留在某一個醫(yī)療管理保健組織中。
（二）英國政府向商業(yè)保險公司購買外包服務。
英國醫(yī)療保障體系以統(tǒng)一的國民健康服務系統(tǒng)為主，商業(yè)醫(yī)療保險為輔，全國152個按地區(qū)設置的初級衛(wèi)生保健基金作為最大的醫(yī)療服務購買者，掌握著80%的經(jīng)費。為全面提升社會醫(yī)保管理水平，英國政府于2007年全面采用醫(yī)?！胺胀獍保l(wèi)生部認定14家商業(yè)醫(yī)療保險公司具有為醫(yī)?；鹛峁┕芾矸盏馁Y格。根據(jù)資質(zhì)不同，有些商業(yè)保險公司只能開展政策咨詢評估、購買服務具體組織等輔助性服務，政府按照約定支付管理費用；部分保險公司可以受托完全承擔基金管理責任，在確保居民能夠享受到數(shù)量充足、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務前提下，保險公司從節(jié)省的基金中提取一定比例作為管理收入。英國衛(wèi)生部經(jīng)過考核后確認，在引入服務外包后，社會醫(yī)保的管理能力明顯增強，病人等候時間明顯縮短，衛(wèi)生服務體系進一步完善，改革取得了初步成效。
（三）德國使用統(tǒng)一制度、分散競爭管理的管理體制。
德國醫(yī)療保險體系以法定強制保險為主體、私人自愿保險為補充，公民就業(yè)后可根據(jù)經(jīng)濟收入情況在法定和私人保險計劃中進行選擇，已有90%以上人口參加了法定醫(yī)療保險。德國法定醫(yī)療保險早期由根據(jù)地域和行業(yè)劃定的疾病基金組織壟斷經(jīng)辦，參保人員不能自行選擇。為控制醫(yī)療機構(gòu)費用的快速增長，1993年出臺了《衛(wèi)生保健改革法案》，引入醫(yī)療保險基金之間的競爭機制，允許被保險人自由選擇各類法定醫(yī)療保險機構(gòu)，且在18個月內(nèi)可以更換。當前，德國的社會健康保險制度由300個左右財務上獨立、自我管理的法定醫(yī)療保險基金組成，主要包括地方、手工業(yè)工會、企業(yè)、農(nóng)業(yè)、礦工、海員和補充醫(yī)療保險基金等類型。政府不參與社會醫(yī)療保險的具體操作，只是設計制度和制定相關法律，擔當中介及進行仲裁，處理各方面的利益矛盾。2007年，德國政府發(fā)布《加強法定醫(yī)療保險競爭法案》加強法定醫(yī)療保險管理，實施了統(tǒng)一繳費率、建立了全國性健康基金為醫(yī)療保險融資、引入醫(yī)療保險機構(gòu)之間風險結(jié)構(gòu)平衡機制等改革措施。
（四）瑞士強制性醫(yī)療保險由私人保險公司經(jīng)辦。
瑞士傳統(tǒng)上主要依靠商業(yè)保險為居民提供醫(yī)療保障。為應對醫(yī)療費用的急劇上漲，1996年，瑞士政府規(guī)定所有國民都必須購買強制實施的商業(yè)基本醫(yī)療保險，政府對低收入的國民提供補貼。具體業(yè)務由所有愿意遵守社會保險規(guī)章并在聯(lián)邦社會保險辦公室登記過的保險公司經(jīng)辦。保險公司不得從強制性醫(yī)療保險合同中營利，且必須接受所有的投保申請。參保人員可以自由選擇保險公司和醫(yī)療保險方案。國家統(tǒng)一規(guī)定了各類醫(yī)療保險合同的待遇及保費水平。為減輕低收入家庭保費負擔，在2010年又引入了聯(lián)邦和各州共同分擔的公共補貼政策。
（五）荷蘭保險公司在“有管制的競爭”原則下承辦全民醫(yī)療保險。
荷蘭全民醫(yī)療保險由全國21家私人保險公司分別經(jīng)辦，參保人自愿選擇保險公司、全科醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)。私人保險公司在政府規(guī)定的基礎保費征收標準內(nèi)可適當調(diào)整，以吸引需方，對政府規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療服務項目可與供方通過談判定價，并有權選擇醫(yī)療服務供應方。
三、PPP模式在國內(nèi)醫(yī)療保障領域的實踐
當前，我國醫(yī)療保障領域的許多政企合作項目愈加深入，已經(jīng)超越了政府采購等層次，帶有了明顯的PPP的特征。根據(jù)承保風險的不同分攤方式，PPP模式目前在我國醫(yī)療保障體系建設中的應用總體可以區(qū)分為特許經(jīng)營和服務外包兩種試點形式。
（一）以江陰新農(nóng)合為代表的基本醫(yī)保服務外包模式。
商業(yè)保險公司在基本醫(yī)保經(jīng)辦中普遍采用不承擔盈虧風險的服務外包模式。截至2012年，全國委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達到262個，占新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)的10%，個別地區(qū)的商業(yè)保險機構(gòu)甚至開始經(jīng)辦職工基本醫(yī)保，較好實現(xiàn)了管辦分開、政企分開。其中，太平洋人壽2001年開始參與經(jīng)辦的江陰新農(nóng)合為全國典型，主要有以下特點：一是創(chuàng)建了“征、管、監(jiān)”分離的運作機制。政府承擔基金盈虧風險，鄉(xiāng)村機構(gòu)、財政、衛(wèi)生審計部門分別負責基本醫(yī)療保險的籌資、基金管理、協(xié)調(diào)和監(jiān)督，委托商業(yè)健康保險公司提供保障方案設計、系統(tǒng)開發(fā)維護、醫(yī)療費用賠付核查、宣傳等服務項目，并支付固定的服務費用。二是對醫(yī)療行為進行高效公正的第三方監(jiān)督。保險公司專門開發(fā)建立了醫(yī)療費用實時結(jié)算系統(tǒng)、新農(nóng)合管理系統(tǒng)、藥品過度使用監(jiān)測系統(tǒng)、按病種付費管理系統(tǒng)，采用網(wǎng)上監(jiān)控和駐院專管員實地調(diào)查形式對個案進行逐一審核調(diào)查。2012年開始支付方式改革后，商業(yè)保險公司針對各醫(yī)療機構(gòu)情況制定了不同的結(jié)報方案，包括總額預付、限額病種結(jié)算、特別約定，輔助目錄管理四大類部分，與各醫(yī)院分別進行談判簽約，按月核算預付，多因素調(diào)節(jié)。政府在醫(yī)保支付方式改革的過程中由行政命令性的單位轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)調(diào)監(jiān)督性的單位，真正實現(xiàn)了職能改革。三是保險公司自主創(chuàng)新豐富了服務內(nèi)容。比如，建立了各醫(yī)院駐院服務窗口、自主開發(fā)了聯(lián)接34家定點醫(yī)院和193家社區(qū)衛(wèi)生服務站的遠程結(jié)報網(wǎng)絡系統(tǒng)、提供遠程專家會診服務、建立專屬網(wǎng)站等。江陰新農(nóng)合經(jīng)辦費用只相當政府直接經(jīng)辦成本的40%，次均住院費用比無錫其他區(qū)縣低1000多元，取得政府、群眾、醫(yī)療機構(gòu)、保險公司多方共贏的良好成效。
（二）以太倉大病保險為代表的特許經(jīng)營模式。
2011年，江蘇太倉市社保局從醫(yī)?；鸾Y(jié)余中拿出固定比例，通過公開招標選擇人保健康投保社保補充大病醫(yī)療保險，對醫(yī)療過程中個人付費超過1萬元部分給予賠付比例分段累進、上不封頂?shù)摹岸窝a償”。太倉將職工和城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一納入大病保險，打破了城鄉(xiāng)二元分割，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌和保障均等化。商業(yè)保險承擔大額醫(yī)療報銷、費用審核、醫(yī)療行為監(jiān)督等職責，并與政府共同承擔醫(yī)療基金的盈虧風險，通過高效運作和服務，逐案“病前健康管理、病中診療監(jiān)控、病后賠付檢查”管理，推動參保群眾醫(yī)療費用個人負擔比例降低了約10個百分點，有效放大了醫(yī)?；鸬谋Ｕ献饔?，解決了政府管理人手不足的難題。2012年，國家以江蘇太倉市大病保險為政策藍本出臺了城鄉(xiāng)居民大病保險政策，2013年大病保險試點已在25個省144個統(tǒng)籌地區(qū)全面推開，覆蓋人口3.6億。
四、PPP模式在國內(nèi)外醫(yī)療保障領域運用的啟示
政府部門和商業(yè)保險公司以合作伙伴的模式共同提供社會醫(yī)療保障，可以取長補短，發(fā)揮各自優(yōu)勢，推動社會醫(yī)療保障制度在“互助共濟”原則下達到公平和效率的統(tǒng)一。在過去的幾十年中，PPP模式在國內(nèi)外醫(yī)保領域內(nèi)的實踐，為其在我國醫(yī)保改革中的深化運用提供了以下啟示：
（一）政府職能轉(zhuǎn)變需求是實施PPP醫(yī)保管理模式的出發(fā)點。
無論在中國還是外國，醫(yī)保領域的重大改革都需要政府新政策的推動。而對政府職能轉(zhuǎn)變和市場作用的認識則是決定政府是否支持PPP醫(yī)保運作模式的關鍵。我國十八屆三中全會改革部署中明確指出：“經(jīng)濟體制改革是全面深化改革的重點，核心問題是處理好政府和市場的關系，使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用”。在醫(yī)療體制改革中實施“有管理的競爭”，不僅已成為全球性大趨勢，也將成為我國醫(yī)保管理改革的方向。
（二）維護最廣大群眾的利益是成功實施PPP醫(yī)保管理模式的落腳點。
群眾滿意度是判斷醫(yī)療改革是否成功的最終標準。許多國家的醫(yī)保改革都是在民眾改革意愿推動下的嘗試，我國“太倉模式”“江陰模式”等醫(yī)保管理模式成為典型，也是因為其獲得了當?shù)貐⒈＞用竦臐M意和擁護。我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”為目標，在醫(yī)保領域內(nèi)的改革也是以此為方向，必須從最廣大群眾的切身利益出發(fā)，提供最廣泛、最有效率的醫(yī)療保障，并通過醫(yī)保制度改革促進醫(yī)藥體制良性發(fā)展。
（三）實現(xiàn)各方參與者的共贏是成功實施PPP醫(yī)保管理模式的根本保證。
在協(xié)議或合同基礎上平等合作、實現(xiàn)共贏是PPP模式的重要內(nèi)涵。對政府而言，必須通過科學的責任分工、工作方案和考核機制，保證其廣覆蓋、保基本、保大病、低運行成本、賠付增長合理、基金高效安全、群眾滿意等目標的平衡。對商業(yè)保險機構(gòu)而言，必須通過科學的費率和管理費用標準、風險分擔機制、考核指標、信息共享機制來實現(xiàn)“保本微利”下的項目有效回報。對醫(yī)療機構(gòu)而言，必須通過科學的醫(yī)療費用給付制度和考核機制保證其參與的積極性，調(diào)動其控制醫(yī)療費用的動力，提升其提供公平高效醫(yī)療服務的能力。在PPP合作中，必須充分正視和平衡參與各方的訴求，項目運行才能高效和具有長遠生命力。
五、我國商業(yè)保險公司參與醫(yī)保項目面臨的突出問題和政策建議
值得注意的是，與醫(yī)保改革目標相比，與西方許多發(fā)達國家高度市場化的醫(yī)保經(jīng)辦模式相比，PPP模式在我國醫(yī)療保障領域的實踐仍存在一些明顯的不足，一是許多地方政府的職能轉(zhuǎn)變和市場化理念尚未完全形成，對在醫(yī)保等領域與商業(yè)機構(gòu)合作還不認同，或者在合作中處于強勢地位，以行政手段干預制定了難以持續(xù)的合作方案。二是許多商業(yè)公司經(jīng)辦服務能力還不強，存在歷史數(shù)據(jù)積累不足、人力物力經(jīng)驗不足、風險管控水平不足等問題，影響了項目運行質(zhì)量。三是保險公司對醫(yī)療機構(gòu)管控制約能力不足，在許多項目中保險機構(gòu)仍處于理賠支付流程審查和會計出納的層次，很難對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)形成費用控制約束力和完善服務吸引力。
為進一步發(fā)揮PPP模式在醫(yī)療保障領域內(nèi)的作用，提出如下方面政策建議：
（一）深化醫(yī)保領域內(nèi)的市場化改革和政府職能轉(zhuǎn)變。
推動政府和科研機構(gòu)對社會醫(yī)保管理工作進行科學分解，將商業(yè)機構(gòu)能夠承辦的部分推向市場，將市場無法解決的部分和監(jiān)督責任留給政府部門，推動政府轉(zhuǎn)變職能，既不能“越位”也不“缺位”，集中力量于領導人、協(xié)調(diào)人和監(jiān)管人的角色，確保醫(yī)療保障改革目標的實現(xiàn)。
（二）推動保險機構(gòu)順應醫(yī)保改革方向深度參與經(jīng)辦管理服務。
根據(jù)我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案，社會醫(yī)療保障的管理，將向著整合經(jīng)辦資源、提升經(jīng)辦效率、推進實時和異地結(jié)算、改革醫(yī)保支付制度、推動醫(yī)?；甬斈晔罩胶?、增強醫(yī)?；鸸矟涂癸L險能力、加強管理監(jiān)督和風險防范機制等方向發(fā)展。當前及今后一個階段，要想在較大范圍內(nèi)推廣特許經(jīng)營式的社會補充醫(yī)療保障，在更多地區(qū)以服務外包形式經(jīng)辦基本醫(yī)保，必須不斷深化和完善合作機制，與醫(yī)保經(jīng)辦統(tǒng)籌、支付制度改革相適應，與政府提升效率和降低風險的發(fā)展目標相匹配。
（三）推動商業(yè)保險經(jīng)辦醫(yī)保業(yè)務的規(guī)范化、標準化和高效化發(fā)展。
出臺全國或省級的細化管理規(guī)定，明確各類PPP醫(yī)保管理模式的流程要求和風險防范機制。嚴格經(jīng)辦公司選擇標準，統(tǒng)一結(jié)算網(wǎng)點、信息系統(tǒng)和服務的標準。集合政產(chǎn)學研力量研究費率形成機制和風險分攤機制。維護經(jīng)辦工作的穩(wěn)定性和長期性，鼓勵公司不斷提升經(jīng)營效率，確保被保障群眾的權益不受侵害。